北欧的风刚刚吹过，来自童话国度的两位GP给罗湖刮起的头脑风暴并没有停止。2017年2月的丹麦全科医学培训，给罗湖全科医生及全科学员讲授了5个方面的内容：
2.人口老龄化的”Frailty”概念、多病共存、多重用药问题；
4.全科医学预防中的四级预防概念及动机性访谈技术；
每天的课程中，Prof. Frans和Prof. Jens都会为介绍很多与课程相关的高质量文献，建议学员们课后学习；如前所述，要实现全科医生的国际化战略，需要我们在工作方法、思维模式等各个层面与国际接轨。在保持传统的师徒传承教育之外，我们还需要以评判性思维和高度的辨识力来引入循证医学工具，指导全科医生及学员的质量改进。而适应多语言环境及外文文献的学习是实现国际化的第一关。我们将尝试以国外流行的医生自学模式“期刊研读会”（Journal Club）的形式，与全科规培学员、遵义医学院同学一起翻译和学习这些高质量的文献，给各位同道分享来自安徒生大师们的科研笔法。
同时我们也可以联系对比国内外的全科医学发展状况，来为我们的全科医学发展提供参考和灵感。
今天是第一篇《丹麦的全科医学与初级卫生保健》，作者：Jens Søndergaard（真相如图），这篇文章2012年发表在美国家庭医学委员会期刊（Journal of American Board of Family Medicine）。
作者：Kjel dMøllerPedersen，MBA, John Sahl Andersen, PhD，Jens Søndergaard, PhD
翻译：张豪 周元翔 冯海璇 李小玉（遵义医学院实习医生）
全科医生是丹麦初级卫生保健系统的基石，全科医生（GPs）与美国的家庭医生相似。平均而言，所有丹麦人每年与他们的全科医生（亲身，电话或电子邮件咨询）有6.9次联系。全科医生的特点包含5个关键部分：（1）病人名册系统，通常来说，一个GP的病人名册里平均有接近1600人; （2）GP作为系统守门人和首诊提供者，意味着病人想去看大多数自营诊所的专科医生都需要经过GP的转诊，同时，病人想获得门诊和住院治疗也是要经过GP转诊的; （3）由全科医生负责提供的轮班制的营业时间外服务; （4）一个由按人头收费模式及按服务项目收费模式混合而成的全科医生薪酬制度;（5）全科医生是自主创业者，根据全国性协议，与公共出资方（州政府）签订工作合同，这项全国性协议不仅详细解释了关于服务和报销的问题，还包括营业时间和所需的毕业后（继续）教育。合同每2年（重新）协商。丹麦拥有一个由税收资助的全民医疗保险系统，全科医生属于其中一份子，因此，居民可以免费使用全科医学服务和医院服务。目前的卫生系统在过去一个世纪中逐渐发展完善，也显示出了能够灵活适应新挑战的能力。丹麦的全科诊所相当小：每个诊所大概有2名全科医生，加上护士和秘书。这些诊所全都实现了网络化，即基于计算机的电子病历系统和通过向药房发送电子处方购买药物等等。在过去几年中，单个全科医生开业的诊所有所减少，并且未来将会越来越少；造成这样的原因有一部分归结于全科医生的年龄结构，许多全科医生退休，而年轻的全科医生不想独自开业。这种劳动力的变化趋向于形成一个新的雇佣制的全科医生开业模式，特别是在农村地区。 （J Am Board Fam Med 2012; 25：S34-38。）
丹麦有540万居民。像其他北欧国家一样，丹麦是一个高福利国家，全民都可以获得医疗保健服务。所有丹麦居民都可以免费而直接地获得全科医生服务、 眼科、耳鼻喉科诊所专科医生服务，以及医院急救服务。通过全科医生的转诊，也可以免费的访问其他专科医生服务及医院住院服务。丹麦全科医生的职责与美国的家庭医生非常相似，对于医疗系统中其他更专科化的部门来说，全科医生承担了医疗系统的守门人的角色。免费的服务还包括救护车运输，康复和临终关怀。治疗方案的确定和治疗程度都取决于医师的专业判断（而不取决于病人的经济状况），服务包的费用没有上限及下限。
丹麦的医疗保健服务大部分通过税收资助的。病人自费部分占卫生总支出的17％左右。2个最大的自费服务是处方药费和成人牙科治疗。市级健康服务，包括家庭护理，家庭协助（协助残疾人的日常生活活动），学校保健服务， 对产妇及新生儿的家庭访视，康复服务和儿童牙科服务，这些服务也是免费的。
丹麦有私人医院服务，但由公立经营医院提供的服务占所有医院服务的97％。一个普通的全科医生收入的95％的来源于公共资金（财政支付）。在公立医院工作的是领薪水的专科医生（译者注：区别于自营诊所的专科医生），不同于美国，自营诊所的专科医生没有在医院的特权。全科医生和自营诊所的专科医生都是个体经营，并与公共出资方（政府）签订合同。合同包括可报销的服务和收费一览表。他们每2年重新协商合同条款。合同还包括其他问题，例如服务的可及性，含营业时间，以及患者的权利，比如病人希望预约看医生，诊所须在5个工作日内予以安排。
丹麦的医疗卫生系统从属于在一个分层分类管理的行政结构里，分别由5个州和98个城市组成的，州政府和市政府各承担一部分对医疗卫生系统的管理职能。州政府负责管理公立医院（负责规划，运营，资助）和自营诊所服务，如全科诊所和私人开业的专科诊所（负责规划和资助）。市级政府负责管理前文所述的地方性健康服务，并负责一级预防服务。病人的调查显示，病人对医疗卫生系统的满意度一直处于持续的高水平（90％的受访者表示满意或非常满意）。
丹麦历史上一直能将医疗成本保持在OECD（经济合作发展组织，由34个市场经济国家组成）平均增长率以下。根据2007年的数据，医疗保健费用约占丹麦国内生产总值的9.7％。全科医学及全科医生作为主要的临床初级卫生保健功能部分，其卫生经费支出约占总体卫生经费支出的8％。
在丹麦，一个医学生想成为全科医生，需要在医学院毕业后再接受6年的培训：1年的基础培训和5年的（全科医学）专科培训，完成培训以后，医生将获得全科医学专家的头衔。获得头衔以后不需要再认证，但州政府会分配财政资金来，要求每个全科医生进行持续的继续教育。丹麦全科医学的部分重要特点是：病人名册系统、卫生系统守门人的功能、营业时间外服务、薪酬系统和GP诊所所有权。
丹麦全国大约有3600名全科医生，他们占医生总数的20％。全科医生分散在2200个诊所中执业，也就是说大多数诊所都有1到2个全科医生。这些诊所还雇用约3100名辅助人员，主要是护士和医务秘书。平均而言，丹麦人大约每人（每年）看7次全科门诊，包括诊所咨询，家访和电话咨询。在这些就诊病人中，大约有10％-20％会经由全科医生转诊到其他卫生服务提供者（如专科医生，住院和门诊住院治疗，物理治疗和各种市级健康服务）
所有丹麦居民都有资格进入全科医生的病人名册（译者：此处可等同理解为“家庭医生签约服务”），约98％的人会这样做。 全科医生有负责为他们的名单上的病人提供服务，平均每个全科医生的病人名册上有1561名患者。没有进入任何GP名册的病人需要为全科门诊支付一笔小额的自费费用，而且也可以不经过转诊直接看专科医生。尽管允许有这种选择，但是名册外的病人的数量稳步下降，到目前为止，名册外的病人约占所有丹麦人的2％。当全科医生的病人名册达到1600人时，他（她）可以停止将新病人收入名册。这个设定的上限值与荷兰和英格兰相比较低。原则上，居民可以自由选择自己的全科医生，但不能选择已经关闭其名册的全科医生。一旦居民选择了某个全科医生，他们必须等待至少3个月才可以重新选择新的全科医生。
病人名册系统使得全科医生可以对自己名册里的病人本身有更好的了解（提供连续性的照顾），也可以更好地了解病人的家庭情况（病人的配偶和子女通常都会拥有同一个的全科医生，因此才产生了同义词“家族医生”），这样的系统也使全科医生更好地关注全人群。我们将会在后面讨论，病人名册系统是按人头付费制度的先决条件。
全科医生通过转诊制度，得以管控病人转诊到大多数自营诊所的专科医生服务和医院门诊和住院服务的资格。这个设计维护了全科医生作为病人首诊医生的角色。这种为系统把关的设定本质上是为了联合全科医生的“连续性照顾”的理念，来支持“在最低有效的卫生服务层面为病人提供治疗”的原则。全科医生与市级健康服务机构也有密切的合作，并且可以转介给部分的相关服务，例如家庭护理。
全科医生组织和提供周末和营业时间外的医疗保健服务。特定地理区域内的全科医生轮流在当地的营业时间外服务中心值班，这些服务中心通常位于医院急诊科，同时又独立于医院急诊科运作。患者可以打电话给营业时间外服务中心与值班全科医生咨询，也可以到服务中心就诊，或者安排在特定区域中“徘徊（roaming）”流动的全科医生进行家庭访视。虽然人们也可以直接去医院急诊科就诊，然而，即使是这些急性情况的访问也越来越需要先经过一个全科医生或者营业时间外服务人员的转诊。
丹麦目前的营业时间外服务的组织最早可以追溯到1992年，当时是受到了其他国家类似服务的启发。目前丹麦卫生系统人士正在讨论，是否可以由经验丰富的护士来应付初步的分诊捡诊功能。还有关于是否将医院的急诊入院部门/事故和紧急护理部门与营业时间外服务合并的讨论，但是，这遇到来自丹麦全科医生组织的相当大的阻力。
在丹麦，原则上任何具有全科医学专业的医生都可以自营诊所，但是为了从政府部门得到费用报销，使病人得到免费的全科医学服务，全科医生必须先获得一个全科医学服务者编码。实际上，所有丹麦全科医生都拥有自己的服务者编码，因为病人不愿意承担全额费用。这个服务者编码系统用于控制全科医生的数量，在一定的程度上也是为了控制支出。全科医生允许出售他们的服务者编码和他们的诊所设施。丹麦全科医生组织制定了许多规则来管理这些编码与诊所的交易，包括对资产的估值，例如这个编码或者诊所的“信誉”。全科医生是自雇人员，因此这些交易不会受到政府部分的干扰。
全科医生的年收入水平通常高于医院的高级顾问医生。这显然是一个政策的有意导向，目的是为了吸引和留住全科医生。理由是，虽然成为一个全科医生不会像一个心脏外科医生那样有名，但至少会得到一个的财务上的额外回报。丹麦政府使用一种“按人头付费模式和按项目付费模式”混合而成的付费方式来支付全科医生的薪酬，全科医生的总收入中大约有1/3来自病人名册的按人头付费的收入，另外2/3来自按服务项目付费的收入。
卫生经济学专家推荐这种混合支付系统，但对这2个组成部分的百分比没有表示同意。这个混合系统尝试将这两种激励机制进行结合：（1）名册上的病人得到的治疗与他们多长时间看一次医生是没有关联的；（2）这个制度会激励医生更有效率地看病人。这里的诀窍是在两个制度中间维持一个平衡。目前对这个混合制度比较流行的意见是按项目付费的制度过分占据了主导地位，可能潜在的对一些耗时的门诊服务（比如不良生活方式的干预）产生了挤出效应，而使医生更倾向于做一些普通的门诊服务。
按项目付费的制度鼓励全科医生靠自身的技术去诊治病人，而不是把病人转诊到系统内的其他机构。在这一点上按项目付费的制度显然是很重要的一个激励方法。然而，虽然按项目付费的模式很可能可以提高全科医生的看病效率，但是按人头收费模式的目的是在防止全科医生为了财务收益而给病人提供不必要的治疗。1987年，哥本哈根市从按人头收费的模式转变为混合支付的模式，导致按项目付费的全科门诊服务大量增加，同时转诊到专科医生的病人量出现下降。按项目付费的模式是刻意设计，用以鼓励全科医生提供特定的服务（政策上的最需要优先提供的服务）。比如说，付费系统为预防性的门诊咨询服务提供了相当高的费用，目的是为了鼓励全科医生在看病人时提供更长的咨询时间，并且把这些时间专注于更广泛的健康领域和各级预防性服务中来。
丹麦的全科诊所每周开放4个工作日，营业时间从上午8点到下午4点，第一个小时是专门为电话咨询预留的。在其中一个工作日，营业时间会延长至下午6点或7点。所有的全科诊所都完全实现了信息化，电子软件开发用以处理病人的病历，发送处方给药店和发送转诊信到医院，还有接收实验室的检查结果和病人的出院小结。病人也可以通过电子邮件预约全科医生，进行网络看诊。
丹麦全科医师学会一直致力于开发临床服务指南。丹麦的所有全科医生都会得到由学会分发的指南。丹麦全科医学质控部（DAK-E），作为丹麦全科医生组织与丹麦各州政府的之间的联合质量监督部门，与各州政府合作，共同协调全科医学的质量发展。DAK-E负责开发和运营全科医生的电子病历系统中的高级软件模块。该模块从医生的计算机收集病人的服务数据，包括处方，实验室检查和来自医院的服务数据。 数据被转发到一个中央数据库，用于质量改进和研究。作为回报，所有全科医生都可以通过网络获取数据库的详细信息，使他们了解自己的治疗方案在多大程度上与临床指南保持一致。
DAK-E还负责运作丹麦病人评估活动 DANPEP(Danish Patients
Evaluate Practice)，这是一种通过病人观点来评价医生和诊所的问卷调查方法。调查的结果会重点关注于来自病人的体验而得到的服务质量的评价，并且以此来改善诊所的服务。
全科医生会收到包含了评估结果的个体化的报告。该报告包括该州的其他参与的诊所的医生的合计数据，使医生有机会与其他医生的结果进行比较，从而为自己的结果和改进提供建议。
欧登塞审计项目（APO）是另一种质量改进评估项目，全科医生通过这个计划输入他们诊疗模式的数据，接收反馈信息，制定质量改进措施，并进行评估。
丹麦的每个州雇佣了大量的质控人员，通常是兼职的医生，由他们来发起和支持当地的质量发展项目。每个州也有全科医生委员会、公务员、政治家，他们也会发起州级的质量发展项目，部分发展项目会得到一些奖金资助。
许多全科医生已接近退休和全科医生越来越短缺。这意味着越来越难吸引全科医生到偏远（农村）地区去开办主要单人执业的全科诊所。因此，许多个人诊所停业或加入到诊所集团。也有人提议建立公立诊所和/或聘请雇佣制的全科医生到偏远地区执业。2011年，丹麦州政府与丹麦全科医生组织达成了一项新协议，允许建立全科医生的雇佣模式，与当前的私人开业模式截然相反。私人开业、独立性强的全科医生与公立医院和市级健康服务之间的协调合作是常有争吵的。为了弥合这个沟通的鸿沟，政府也找出了解决方案。比如，政府聘请“全科医生联络员”负责在全科诊所与医院、市级府之间开展合作，以确保病人在全科医生、医院、市级健康服务这三个系统之间获得连贯和持续的关怀照顾。同时尝试开发治疗路径，使这些路径可以贯穿全科诊所、医院、市级服务之间的。
丹麦目前的全科医学体系的结构和地位已经发展了有上百年了。在这100年来，全科医学体系表现出适应不断变化的环境和挑战的能力，并以此确立了全科医生在丹麦医疗卫生系统中的重要地位，全科医师为丹麦人民提供具有成本效益的服务、首诊服务，同时也是医疗系统的守门人。鉴于丹麦的医疗卫生系统在很大程度上不仅是政府资助而且是由政府运作的（即公立医院，公办公营），有趣的是，作为个体经营的全科医生和全科诊所模式从未受到严重的质疑，这也许证明了一个事实，全科医学确实是一种具有灵活性的系统，它能够适应新的挑战。
病人名册系统确保了对病人优质的连续性照顾，全科医生就像一根锚(Anchor)，是病人在越来越碎片化的医疗系统里的重要依靠。尽管关于按人头付费模式及按项目付费模式之间的如何分配比例的争论一直都存在，全科医生的薪酬制度使两种相反的绩效激励机制保持一个良好的平衡。守门人系统是另一个重要的特色，在过分专科化的层面协助减少病人的治疗。全科医生的系统把关作用责任重大，全科医生一方面要能够准确识别病情需要，及时将病人转诊到更专科的部门接受治疗，同时也要有足够的胜任力，为病人提供适当的治疗。
作者：Kjel dMøllerPedersen，MBA, John Sahl Andersen, PhD，Jens Søndergaard, PhD
翻译：张豪 周元翔 冯海璇 李小玉（遵义医学院实习医生）
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