裴晓阳：优化抗血小板治疗益于患者远期预后

抗血小板治疗贯穿于急性冠脉综合征（ACS）患者的整个发病期甚至终身。近年来，随着科技不断进步，国内外学者均在不断进行优化抗血小板治疗的探索。深圳市罗湖区人民医院裴晓阳教授为大家讲解临床实践中如何更好地优化抗血小板治疗，从而进一步改善患者的远期预后。

裴晓阳

深圳市罗湖区人民医院心内科主任

广东省医学会心血管病分会委员、广东省医学会心脏起搏与电生理学分会委员、深圳市医学会心血管病分会委员、深圳市医师协会心血管分会理事、深圳市医学会罕少疾病专业分会委员。

采访问答实录

支架血栓是PCI术后最可怕的并发症。在我国目前FMC-B、D2B时间延迟较长的现实情况制约下，您对院前或院内启动双抗治疗有怎样的理解？

对ACS患者而言，无论是否做介入治疗，抗血小板治疗都至关重要，国内外指南对此有明确要求，只要明确为ACS患者，就需进行双联抗血小板治疗。从增加患者远期预后角度考虑，越早进行双联抗血小板治疗，效果越好。个人建议，在条件允许的情况下，对明确诊断的ACS患者院前开启双联抗血小板治疗，效果肯定优于院内使用。同时也要求医师在院前就要对患者的病情进行明确的诊断，这也无形中对救护医师提出了更高的要求。总体而言，对于明确诊断为ACS的患者，越早进行双联抗血小板治疗，越有益于患者的远期预后。

EPICOR-Asia研究显示，非致死性ACS患者出院2年后的死亡率及心血管事件发生率仍值得关注，对此，您有何观点？对于ACS患者术后的抗血小板治疗该如何优化？

EPICOR-Asia研究表明，非致死性ACS患者出院后到1年总的冠脉事件发生率为12.5％，其中死亡率仍然有3.4％，同时血栓性事件发生率为8.4％；而2015年ACC大会上公布的一项2年研究结果显示，非致死性ACS患者出院2年后的死亡率及心血管事件发生率仍值得关注。这个研究结果同时也提醒临床医师，需重视患者术后的管理工作。虽然目前ACS患者的治疗越来越规范化，但远期预后仍不容乐观，存在很大的改进空间，如加强对公众的教育、冠心病危险因素的有效控制、及时有效的诊断、完善院前处理流程、并发症的及时处理和使用疗效更确切的抗血小板药物等，其中最重要的就是选择更合适的抗血小板药物。研究显示，氯吡格雷可致患者发生血小板高反应性，而血小板高反应性是支架血栓的独立危险因素，可使支架血栓风险增加4倍。TRITON-TIMI-38研究显示，普拉格雷降低了支架血栓风险，但致死性出血风险明显增加。PLATO研究发现，替格瑞洛与氯吡格雷相比，降低了支架血栓风险，安全性也较高。替格瑞洛也是唯一被证实，在阿司匹林基础上能够进一步降低ACS患者一年心血管死亡率的口服抗血小板药物。ATLANTIC研究结果表明，患者尽早使用替格瑞洛可显著降低确定的支架血栓风险。2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南与2014年ACC/AHA NSTE-ACS指南均一致推荐，替格瑞洛是ACS患者抗血小板治疗的优先选择。

请问贵院在制定ACS患者个体化抗血小板治疗方案方面有何具体措施？

目前，临床上比较注重个体化治疗，且个体化治疗已是治疗慢性非传染性疾病最有效的手段。给患者实施个体化治疗不仅可以增加患者远期净获益还能节省医疗成本。为使患者获得更好的个体化治疗方案，我们科室在深圳地区率先对部分患者开展基因多态性检测，倡导个体化药物治疗模式，力推“精准医学”。所谓“精准医学”，简而言之即是“针对每个患者的具体病情，正确选择并精确地应用适当的治疗方法。”目前我院开展氯吡格雷抵抗的基因多态性检测，即应用基因检测技术，检测CYP2C19基因多态性以指导临床上氯吡格雷个性化用药。基因的多态性是引起氯吡格雷抵抗的最重要因素。在我院，对于ACS患者条件许可的情况下，我们首选新型抗血小板药物替格瑞洛。尤其针对急诊患者，术前充分的抗血小板治疗可以更好地保障PCI手术的成功进行。

根据您的经验，哪些患者需要延长术后的双联抗血小板治疗时间？

2015最新ACUITY研究亚组分析结果显示，冠脉病变（长病变、多支病变、左主干病变、血栓高负荷、完全闭塞、钙化病变、分叉／弯曲病变）复杂程度越高，支架血栓风险越高。针对这些支架血栓发生风险高的患者，可适当延长术后双联抗血小板治疗时间（大于12个月），这样不仅能够预防晚期支架内血栓的形成，还可以改善患者的远期预后，提高患者术后的生活质量。2015年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐，STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给与负荷量替格瑞洛180mg，以后90 mg／次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）。

病例分享：当急性心梗遇上躁狂症

患者，男性，44岁，因“突发胸痛1 h”于2014年9月8日入院。既往有高血压病史、吸烟史，有静脉吸毒史，性格内向，疑似自闭症。体格检查：神清，血压164/98 mm Hg，双肺未闻及干、湿性?音，心率84次／分，律不齐，可闻及早搏。入院心电图示导联V2～V6广泛ST段抬高（最高达0.7 mV）。入院诊断为冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，KillipsⅠ级；高血压病3级（极高危）。入院时用药：阿司匹林肠溶片300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg、美托洛尔片25 mg、培哚普利4 mg、静脉注射吗啡3 mg等。急诊冠脉造影检查示：前降支近段100％闭塞，远端血流TIMI 0级；左主干、回旋支内膜不光滑，动脉粥样硬化；右冠中远段狭窄约70％～75％。

在急诊PCI过程中，患者烦躁不安，无法配合，按压不住，予以安定10 mg静脉注射，共两次，效果不佳，患者烦躁加重。请麻醉科医师镇静麻醉，予以丙泊酚静脉缓慢注射，患者呼吸受到抑制，心率很快减慢，后心跳停止，立即给予胸外按压及其它急救措施，并行气管插管，呼吸机辅助呼吸，心跳很快恢复正常。后在左前降支病变处植入3.5×23 mm Firebird支架，前降支血流再通，远端血流TIMI 3级。

9月10日早晨拔除气管插管，停止应用呼吸机，患者仍有烦躁等表现，无法配合治疗，住院期间患者曾自行多次拔出监护导联线、自行拔出尿管，不听医务人员劝阻，自行下地，并从心内科CCU病房跑至医院大门口，请神经内科、精神病院医师会诊，予以思瑞康75 mg口服（9月13日）等治疗后症状略改善。精神科医师诊断：冲动控制障碍；人格障碍。

患者出院后无明显胸痛症状，但仍有自闭症倾向，不愿下楼与人交流。仍不听医师、家属劝阻，每天吸烟，约20～30支／日。从不上医院复诊，家属到门诊开药；曾拒绝服用心血管药物（包括阿司匹林、替格瑞洛等），家属遂将药物偷偷放到饭里让其服用。于2015年6月30日复查冠脉造影左前降支支架内未见再狭窄，继续服用阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀等药物。

本文转载自《门诊》杂志